📧 Vos coordonnées
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Prénom
Nom de famille
🗣️ Quels sont vos pronoms?
Si autre, merci de préciser
Courriel
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Téléphone
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Date de naissance
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MM
JJ
AAAA
🧘♀️ Qu’est-ce qui vous amène à participer à ce programme?
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🧘♀️ Quels effets ou apprentissages souhaitez-vous en retirer?
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🧘♀️ Avez-vous déjà participé à un groupe de méditation ou pratiqué la méditation (quelle qu’en soit la forme)?
*
Oui
Non
Si oui, merci de préciser
📅 Êtes-vous en mesure de participer aux 8 rencontres hebdomadaires, à la journée de retraite, et de consacrer environ 30 à 45 minutes par jour à la pratique personnelle?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si vous avez des contraintes de disponibilité, merci de les préciser ci-dessous :
🤯 Au cours des 6 derniers mois, combien de jours avez-vous été absent·e du travail ou de l’école en raison du stress?
*
Jamais
1 à 2 jours
Une semaine
Plus d'une semaine
Plus d'un mois
😟 Au cours du dernier mois, à quelle fréquence vous êtes-vous senti·e nerveux·se, anxieux·se ou stressé·e?
*
Jamais
Presque jamais
Parfois
Assez souvent
Très souvent
Tout le temps
😥 Au cours du dernier mois, combien de fois avez-vous vécu une communication difficile avec une autre personne?
*
Jamais
Presque jamais
Parfois
Assez souvent
Très souvent
Tout le temps
Souhaitez-vous partager des informations concernant votre santé physique ou mentale, ainsi que tout besoin particulier lié à l’accessibilité (mobilité, confort, audition, etc.) ou toute autre condition pouvant influencer votre participation au programme?
👉 Les informations partagées resteront strictement confidentielles et serviront uniquement à mieux adapter l’accompagnement, si nécessaire. Le programme MBSR peut être bénéfique, mais ne remplace pas une thérapie de crise ni un suivi médical ou psychologique.
📣 Comment avez-vous entendu parler du programme MBSR?
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💌 J'accepte de recevoir des communications par courriel liées au programme MBSR ainsi qu’à l’infolettre de Mes petits gestes pour des conseils, actualités et ressources inspirantes.
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☑️ Je confirme que les informations fournies sont exactes et complètes, et que je comprends qu’elles seront utilisées uniquement pour évaluer si ce programme correspond à ma situation et mes besoins.
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✨ Merci pour votre inscription! 100 $ CAD est requis. Vous pouvez facilement effectuer ce paiement de deux façons:Par virement Interac : envoyez votre dépôt à allo@mes-petits-gestes.ca MBSR comme réponse à la question de sécurité. Par carte de crédit via PayPal : cliquez sur ce lien paypal.me/mespetitsgestes
Prochaines étapes importantes 48 heures suivant la réception de votre dépôt. Ce courriel servira également à planifier une brève rencontre téléphonique. Cet échange est essentiel pour moi afin de m'assurer que le programme MBSR correspond parfaitement à vos besoins et à vos attentes.
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